Op de eerste hulp komen mensen binnen met een alcoholintoxicatie; dan wil je niet een dag wachten op de uitslag

De analyzers worden gevoed met buizen door een track-systeem, dat aan de achterkant van de apparaten is geïnstalleerd.

Het geautomatiseerde analyseproces begint bij het plaatsen van de rekken met monsterbuizen in de pre-analyse module.

Door deze automatisering, die in 2022 wordt uitgebreid met een aliquoteer-module voor het automatisch uitverdelen voor de verzendbepalingen, is inmiddels een turnaround tijd van één uur mogelijk tussen aanbieden van monsters aan de track en beschikbaarheid van de resultaten. Hiermee is het lab een eind op weg om geen cito’s meer te hebben. “Een karakteristiek van een cito-aanvraag is dat er binnen een uur een uitslag bekend is. Deze spoedmonsters verstoren onze logistieke stroom. Als we er voor zorgen dat alles binnen een uur bekend is, maakt het niet meer uit. Dat is heel lean”, legt Aldy uit.

De automatisering helpt ook in het beleid om alle bepalingen iedere dag weg te draaien, zodat aanvragers alle uitslagen van een aanvraag tegelijk binnenkrijgen, en niet over meerdere dagen verspreid. Dat betekent dat iedere dag voor alle bepalingen controles moeten worden ingezet en het zo maar kan gebeuren dat je een controle voor niets hebt ingezet omdat die dag bepaalde bepalingen niet zijn aangevraagd. Dat lijkt inefficiënt en duur, maar dat is relatief. “Echt inefficiënt is het om pas een controle in te zetten als je daarvoor een bepaling moet doen. Dat verstoort het proces en kost extra analistentijd. Om maar niet te spreken wat het kost om iemand een paar uur langer op de eerste hulp te houden. Lean in het lab werkt ook door in de rest van het ziekenhuis!”

Lean

De lat wordt steeds hoger gelegd, zodat er steeds meer werkzaamheden nodig zijn om aan die kwaliteitsnormen te voldoen.

Zowel in het begin als aan het einde van het proces wordt veel mensenwerk uit handen genomen. Na handmatig plaatsen van een rek met buizen in het systeem zet een robot in de pre-analytische module de buizen in de centrifuge en haalt ze er ook weer uit. In de module wordt ook beoordeeld of een buisje goed is gecentrifugeerd en of het serum niet lipemisch, icterisch of hemolytisch is (en daarmee ongeschikt voor analyse). Daarna gaan ze via de track naar de betreffende analyzer.

De post-analyse module zorgt vervolgens voor het recappen van de buizen en slaat de buizen op in de geïntegreerde opslag, waar ze een week gekoeld worden bewaard. Een uitkomst hierbij is dat de buizen via het systeem gemakkelijk zijn terug te vinden. “Het komt regelmatig voor dat aanvragers op basis van de uitslagen nog een extra bepaling willen laten uitvoeren. Dat was vroeger heel wat zoekwerk, maar nu hoeven we alleen maar wat gegevens in te toetsen en dan geeft het systeem aan op welk rek en welke positie we moeten zijn”, legt Lisette uit.

“Alle specialisten en nagenoeg alle huisartsen kunnen bij ons lab digitaal aanvragen voor diagnostiek plaatsen. In dat kader kijken we ook naar de mogelijkheid voor de aanvrager om zonder tussenkomst van het lab een bepaling toe te voegen. Op basis van houdbaarheidsregels in de software kan dan automatische worden aangegeven of het monster nog geschikt is voor de betreffende analyse. Dat is veel efficiënter”, vult Aldy aan.

Met de overstap naar het dubbel uitgevoerde analysesysteem is besloten om ook het watersysteem in duplo uit te voeren. “Het is essentieel voor onze productie dat we te allen tijde verzekerd zijn van ultrazuiver water voor de analyzers. In de bestaande oplossing, met één systeem, gingen we in geval van storingen over op water van mindere kwaliteit. Daar konden de analyzers op zich wel mee overweg, maar dat is niet de beste oplossing. Met twee Medica waterzuiveringssystemen van Elga kunnen we een compacte configuratie realiseren, die ons altijd verzekert van ultrazuiver water. Bovendien biedt Veolia, de leverancier van de Medica, een 24/7 storingsdienst, wat belangrijk is voor de continuïteit van onze productie. Het bedrijf heeft ook onze mensen getraind om klein onderhoud, zoals het vervangen van filters, zelf te kunnen doen. Dat werkt allemaal prima; we hebben er feitelijk geen omkijken naar”, vertelt Lisette.

Het nieuwe core-lab bestaat uit een in duplo uitgevoerde configuratie van twee hematologie-, twee chemie- en twee immunochemie-analyzers, en een pre- en post-analytische module van Beckman Coulter. Een track-systeem van dezelfde fabrikant zorgt voor het transport van de buizen tussen de verschillende modules, waarbij de software zo is uitgekiend dat de meest efficiënte routing wordt doorlopen.

De nieuwe apparaten zijn gefaseerd per duo geïmplementeerd, waarbij na een drie maanden durende validatie en gewenperiode voor de analisten de oude apparatuur buiten gebruik is gesteld. Nadat zo achtereenvolgens de hematologie, chemie en immunochemie waren gemoderniseerd, zijn de zes apparaten vanaf maart van dit jaar stapsgewijs aan het track-systeem gekoppeld.

In de loop der jaren zijn analisten noodgedwongen steeds meer tijd gaan steken in documenteren en rapporteren. Dat heeft te maken met een toename van de kwaliteitseisen die aan het lab worden gesteld. “We zijn al tijden ISO-gecertificeerd, maar met alleen het niveau op peil houden kom je er niet. De lat wordt steeds hoger gelegd, zodat er steeds meer werkzaamheden nodig zijn om aan die kwaliteitsnormen te voldoen. Om te voorkomen dat dat zou gaan wringen met het praktische analysewerk en daarbij ook te borgen dat we de breedte van ons routinepakket konden behouden, zijn we twee jaar geleden begonnen met de vervanging van ons core-lab, waarbij een verregaande automatisering van de routinewerkzaamheden is doorgevoerd. Sinds enkele maanden draait het nieuwe systeem, waarbij we vooral door het stroomlijnen van de processen om de analyses heen flinke efficiencywinst hebben gerealiseerd. We hebben nu meer ruimte om mensen anders in te zetten en kunnen daarbij ook nog eens meer monsters verwerken en sneller resultaten leveren”, aldus Lisette.

Een klein lab, dat 24/7 open is, brengt ook de nodige uitdagingen voor de analisten, vooral wat betreft zelfstandigheid en verantwoordelijkheid. “Alle analisten kunnen alle routinewerkzaamheden uitvoeren. Ze worden ook allemaal ingeschakeld voor avond-, nacht- of weekenddiensten. Dan is er maar één persoon aanwezig, die dan ook alle werkzaamheden moet doen. Dat is niet alleen een hele verantwoordelijkheid, maar vergt ook stressbestendigheid en het kunnen stellen van prioriteiten. Daarin leiden we ze op, wat ook verklaart dat de inwerktijd voor nieuwe analisten vrij lang is”, stelt Aldy.

Extra uitdaging en betrokkenheid wordt nagestreefd door iedere analist verantwoordelijkheid te geven voor één of meerdere apparaten. Daaronder vallen onderhoud, controleranges vaststellen, troubleshooting, validatieplannen maken en uitvoeren, scholing volgen en nieuwe analisten inwerken.

De verzendbepalingen zelf worden ook regelmatig onder de loep genomen. “Ieder jaar evalueren we de top tien van verzendingen. Als in die lijst een uptrend zit, kan je besluiten om die bepaling naar binnen te halen. Een voorbeeld is de vitamine D bepaling, die we op de immunochemie-analyzer doen. Dat is de laatste decennia zo’n hype geworden dat de verzendbepalingen de pan uitliepen en het efficiënter was om ze op ons lab uit te voeren. Dat wil overigens niet zeggen dat we wat dat betreft op elke hype meeliften. We zien dat huisartsen de laatste tijd veel vitamine B1 en B6 aanvragen. Daarvoor moet je echter een specifieke HPLC-applicatie opzetten, met investeringen in niet alleen de apparatuur en softwarekoppelingen, maar ook in de kennis en tijd van je mensen. Dat is in ons geval niet haalbaar”, legt Lisette uit.

Naast twee preferred partners worden voor externe analyses nog een kleine twintig andere laboratoria ingeschakeld. Dat laatste kan het geval zijn omwille van een samenwerking met specialisten van een ander ziekenhuis of omdat de bepaling zo specifiek is dat er in Nederland maar één of twee labs die uitvoeren. Bijvoorbeeld speciale bepalingen rond transplantatie (UMCG) of bloed (Sanquin).

Doelmatig is ook het sleutelwoord achter de samenstelling van het analysepakket. “Je kunt als klein lab niet alles doen, dus moet je keuzes maken waarbij je er voor zorgt dat je de bepalingen die je zelf kan doen zo efficiënt mogelijk doet. Tegelijkertijd mag je ook het zorgbelang niet uit het oog verliezen. In verband met acute zorg moet je sommige bepalingen gewoon in je pakket hebben”, vertelt vakspecialist Lisette Ouwendijk, die 37 jaar geleden als HBO-analist klinische chemie bij het lab aan de slag ging en zich heeft ontwikkeld tot vakspecialist. In die hoedanigheid is zij de rechter- (en volgens Aldy ook linkerhand) van de klinisch chemicus.

Verschil met grotere ziekenhuislaboratoria is dat het Maasziekenhuis alleen een klinisch-chemisch lab heeft, en geen laboratoria voor bijvoorbeeld microbiologie en pathologie. Dat neemt niet weg dat enkele bepalingen uit het microbiologisch vakgebied wel worden uitgevoerd, met name serologische bepalingen als hepatitis, hiv en lues. Acute diagnostiek is hier belangrijk in verband met prikincidenten (hepatitis en hiv) en de risico’s van een lues-besmetting bij zwangerschap (in het kader van de dertiende weeks screening van zwangeren).

Van de jaarlijks ruim 1,5 miljoen bepalingen wordt een breed scala aan parameters op de chemie-, hematologie- en immunochemie-analyzers gedraaid. Maar ook hier wordt kritisch naar frequentie, noodzaak en haalbaarheid gekeken. “We lichten jaarlijks ons analysepakket door. Doen we er bijvoorbeeld 100 of minder per jaar, dus gemiddeld twee in de week, dan kunnen we besluiten om die niet zelf meer te doen, maar op te sturen naar een extern lab. Tenzij het voor de kliniek een essentiële bepaling is. Bijvoorbeeld een malaria doen we misschien maar 40 keer per jaar. Maar die vergt acuut handelen. Hetzelfde geldt voor de alcoholbepaling. Op de eerste hulp komen mensen binnen met een alcoholintoxicatie; dan wil je niet een dag wachten op de uitslag”, vertelt Aldy.

Winst

Ook water in duplo

Stapsgewijze implementatie

Efficiencywinst

Alles in de vingers

Top tien

Breed en beperkt

“Voor doelmatige diagnostiek is het heel handig als je de specialisten in je ziekenhuis en de huisartsen in het achterland persoonlijk kent. Je pakt dan gemakkelijker de telefoon om bijvoorbeeld te overleggen als er een niet vaak voorkomende bepaling is aangevraagd. Dat zie ik niet zo snel gebeuren in een ziekenhuis met 500 specialisten. Wat dat betreft heeft een kleine organisatie veel voordelen. We weten elkaar gemakkelijk te vinden; de lijnen zijn kort”, zegt Aldy Kuypers. Zij werkt sinds 2005 als klinisch chemicus in het Maasziekenhuis Pantein in Beugen, een dorpje bij Boxmeer. Als hoofd van het laboratorium is zij eindverantwoordelijk voor 32 lab- en 13 medewerkers bloedafname. Naast de poli bloedafname zijn er 17 externe bloedafname locaties, die zijn verdeeld over het achterland van het perifere ziekenhuis, dat grofweg het Land van Cuijk en delen van Noord Limburg beslaat en waar circa 130.000 mensen wonen.